В следственный отдел
управления «М» УФСБ
по Нижегородской области
от гражданина <Ваши Фамилия И.О.>
контактный номер телефона: <номер>
управления «М» УФСБ
по Нижегородской области
от гражданина <Ваши Фамилия И.О.>
контактный номер телефона: <номер>
ЗАЯВЛЕНИЕ
о преступлении
Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности сотрудника государственной организации, <данные о сотруднике: должность, звание, Фамилия И.О, номер личного жетона>, который <число месяц год> совершил в отношении меня преступление, предусмотренное ст. <статья(-и)> УКо преступлении
<Далее излагается подробное описание ситуации, обстоятельств и действий сотрудника, в отношении которого пишется заявление>
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ч. 1 ст. 61 УК уведомлен(-а)
«число» месяц год
Подпись заявителя
Подпись заявителя